АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВЕРБИЦКИЙ ДМИТРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ ГЕЛЯ КАРБОКСИМЕТИЛЦЕЛЛЮЛОЗЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ СПАЙКООБРАЗОВАНИЯ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
(экспериментальное исследование)

Автореферат в PDF формате, 273 кбайт

   в начало

У всех животных после выведения их из эксперимента производился забор внутренних органов (печень, сердце, почки, кишечник, илеоцекальный угол) для проведения гистологического исследования. Во всех сериях эксперимента гистологический материал сразу после извлечения фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина в течение 10 дней. В дальнейшем по стандартной методике готовили парафиновые срезы, которые окрашивали гематоксилин-эозином. Препараты изучалиь посредством световой микроскопии, призводили макро- и микрофотографирование.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием методов однофакторного дисперсионного и корреляционного анализа с помощью электронных таблиц приложения Microsoft Excel 98 и Биостатистика (версия 4.03). Вычислялись средние величины количественных показателей и их средние ошибки. Существенность различий средних величин оценивали по показателю Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

В исследованиях in vitro было отмечено, что все вещества, используемые в клинике для борьбы со спайкообразованием, вызывают значительное снижение концентрации ионизированного кальция. В контрольной группе после первого добавления дистиллированной воды концентрация ионизированного кальция снижалась в 2 раза (0,5 ммоль/л), в конце исследования концентрация Ca2+ составляла 0,294 ммоль/л, и это снижение концентрации ионизированного кальция соответствует обычному процессу разведения. Исследования с растворами хлоридов натрия и калия, а также бромида натрия показало большее снижение концентрации Ca2+ (в 6-9 раз), чем в опыте с дистиллированной водой и этот эффект можно объяснить различной ионной силой растворов. Так, уже при первом добавлении 1% раствора трилона Б отмечалось снижение концентрации ионизированного кальция в 5 раз (до 0,212 ммоль/л). В конце исследования его уровень снижался в 20 раз (0,05 ммоль/л), по сравнению с исходным. Это снижение концентрации ионизированного кальция закономерно и может быть объяснено комплексообразующими свойствами трилона Б. При исследовании влияния различных количеств гепарина отмечено, что степень снижения концентрации Ca2+ одинакова при использовании как, 62 ЕД, так и 1% раствора трилона Б. Большее количество единиц гепарина еще более уменьшает концентрацию ионизированного кальция в исследуемых растворах. Наибольшее снижение концентрации Ca2+ отмечалось при использовании 100 ЕД гепарина - уменьшение до 0,0396 ммоль/л (конечные цифры), при добавлении 62 ЕД и 50 ЕД - до 0,0512 и 0,0662 ммоль/л соответственно. Наименьшее влияние оказывало добавление 0,5 ЕД - снижение концентрации Ca2+ лишь до 0,2441 ммоль/л. Мы предполагаем, что карбоксильные и сульфатные группы в молекуле гепарина могут связывать ионизированный кальций, что возможно определяет антикоагуляционные свойства гепарина.

Опыты с применением иодида калия также показали значительное влияние этого препарата на концентрацию Ca2+. Конечный результат заключался в снижении концентрации ионизированного кальция в 37 раз (0,027 ммоль/л), что в два раза превышает результат исследований с 1% раствором трилона Б. Изучение раствора карбоксиметилцеллюлозы показало резкое снижение концентрации ионизированного кальция в первом же опыте (0,0526 ммоль/л). Данный эффект можно объяснить наличием карбоксильных групп в молекуле натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы, легко связывающих ионизированный кальций, обменивая его на натрий, который переходит в исследуемый раствор. В последующем прибор фиксировал слабые изменения концентрации Ca2+ и кривая на графике практически была параллельна оси Х. Это явление мы объясняем действием геля на мембрану электрода. Он покрывает ионоселективную мембрану, снижая точность дальнейших измерений.

Проведенные исследования показывают, что растворы карбоксиметилцеллюлозы, иодида калия, трилона Б, гепарина снижают концентрацию ионизированного кальция (рис. 1).
Исходя из того, что исследованные вещества применяются в медицине в качестве противоспаечных средств, можно предположить, что одним из механизмов воздействия на сращения является снижение концентрации ионизированного кальция в месте спайкообразования.

Все животные (по сорок в каждой группе) выводились из эксперимента на седьмые сутки. Проводилось вскрытие брюшной полости с последующей оценкой спайкообразования (в баллах) и занесением результатов в протокол.

За основу мы взяли формулу для оценки спайкообразования, предложенную А.А. Воробьевым и А.Г. Бебурашвили (2001), согласно которой уровень спаечного процесса = (Х х У) + Z Х - количество спаек по местам их локализации в баллах.
У - морфологический тип сращений.
Z - Протяженность (для дистанционных спаек - в сантиметрах) и площадь (в сантиметрах квадратных) внутрибрюшинных сращений.

Результаты исследований обрабатывались статистически и вносились в общую таблицу 2.
В первой группе животных, где после десерозирования слепой кишки в брюшную полость ничего не вводили, наблюдался массивный спаечный процесс в зоне повреждения. Спаечный процесс развивался у всех животных этой группы и его средний уровень составил 18,175±1,013 баллов. Сращения в основном были плоскостные и с большим сальником, они занимали весь купол слепой кишки, свободных от сращений участков практически не было.

Во второй группе (вводили физиологический раствор) спайкообразование было менее интенсивным и его уровень составил в среднем 16,85±0,819 баллов.

Морфологически структура спаек в этой группе была такой же, как в первой группе. Уменьшение спайкообразования под влиянием хлорида натрия, хотя статистически и достоверно, однако практически не имело никакого значения. С точки зрения патогенеза незначительное снижение интенсивности спайкообразования можно объяснить тем, что попавшая на поврежденную поверхность жидкость смывает и одновременно уменьшает концентрацию веществ, которые поступают в очаг воспаления и которые в дальнейшем являются субстратом для образования послеоперационных сращений.

При ревизии брюшной полости в третьей (500 ЕД гепарина), четвертой (2% раствор иодида калия), пятой (1% раствор трилона Б) и шестой (2% раствор Na-КМЦ) группах животных количество сращений было значительно меньшим по сравнению с предыдущими группами. Средний балл в 3-6-й группах был примерно одинаковым и составил 4,2±0,462, 3,96±0,497, 3,96±0,497 и 3,737±0,5 для третьей, четвертой, пятой и шестой групп соответственно. Практически все спайки были представлены сальниковыми образованиями (большой сальник, паратестикулярная и параовариальная жировая ткань), которые покрывали отдельные небольшие участки купола слепой кишки.

В седьмой группе животных, получавших только 4% Na-КМЦ, спайкообразование было минимальным, и его уровень составил в среднем 1,575±0,868 балла. Причем большая часть сращений была между послеоперационным рубцом и большим сальником.

Исследование крови показало отсутствие различий в показателях биохимического ее состава во всех группа животных (р<0,05). Все исследуемые показатели находились в пределах нормы. Единственным исключением были показатели амилазы. Незначительное повышение амилазы связано, вероятно, с операционной травмой. Отсутствие различий между контрольными группами и получавшими противоспаечное лечение можно объяснить тем, что вводимые препараты не оказывали системного действия на организм.

При гистологическом исследовании брюшина купола слепой кишки у тех животных, которые избежали образования соединительно-тканных сращений по своей гистоструктуре к седьмому дню не отличалась от интактной. Лишь в отдельных препаратах определялись очаговые поля фиброза, признаков воспаления в брюшине животных не отмечено. Гистологическая картина спаек во всех группах соответствовала срокам созревания соединительной ткани. При исследовании препаратов внутренних органов животных всех групп патологических изменений не выявлено.

Таким образом, клинические данные, биохимические показатели крови, гистоструктура органов опытных животных не отличались в динамике между всеми группами. Это свидетельствует об отсутствии отрицательного влияния от внутрибрюшного введения 4% геля Na-КМЦ на морфо-функциональное состояние внутренних органов растущего организма.

После проведения исследований на десяти здоровых крысах выяснен нормальный для этих животных уровень ионизированного кальция в смыве с поверхности неповрежденного купола слепой кишки. Он составил 0,18 ммоль/л ионизированного кальция в 10 мл исследуемой жидкости. Несмотря на то, что эта цифра является относительной, так как показывает количество ионов кальция в разведении, однако в дальнейших исследованиях мы использовали этот показатель как контрольный. В первой и седьмой группах животных проведено всего 100 ионометрических исследований. Измерения проводились сразу после забора материала.

Наибольшее снижение уровня ионизированного кальция наблюдалось сразу после нанесения травмы в первой группе, и после нанесения геля Na-КМЦ в седьмой. В дальнейшем отмечалось постепенное увеличение содержания Ca2+ в смывах с купола слепой кишки в обеих группах, однако в седьмой группе кривая роста была более пологой (рис. 2). В первой группе нормальный уровень Ca2+ зафиксирован к седьмому дню, в седьмой группе - к шестому. Можно предположить, что Na-КМЦ после контакта с поврежденными тканями активно связывает Ca2+ , который необходим для процесса гемокоагуляции и образования фибрина, который, в свою очередь, является основой для соединительно-тканных сращений.

Здесь надо отметить, что помимо ионосвязывающего эффекта Na-КМЦ является барьером, который механически разграничивает поврежденные поверхности и тем самым не дает им соприкасаться.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что применение препаратов инактивирующих ионизированный кальций является эффективным методом профилактики спайкообразования в брюшной полости. Для этой цели наиболее целесообразно использование 4- процентного геля натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы, который разграничивает травмированные поверхности на период восстановления брюшины, а также блокирует формирование фибрина на поврежденной серозной поверхности, не оказывая при этом отрицательного воздействия на растущий организм.

Выводы

1. Субстраты, применяемые для лечения спаечной болезни (йодид калия, трилон Б, гепарин, натриевая соль карбоксиметилцеллюлозы), в эксперименте in vitro значительно снижают уровень ионизированного кальция в растворе, по сравнению с контрольной группой препаратов (хлорид натрия, бромид натрия, хлорид калия, дистиллированная вода).
2. Разработанная эффективная модель спайкообразования в эксперименте на молодых животных и методика балльной оценки уровня спайкообразования в брюшной полости in vivo показали положительное влияние растворов трилона Б, гепарина, иодида калия совместно с гелем Na-КМЦ, а также отдельно геля Na-КМЦ, заключающаяся в снижении интенсивности спайкообразования в брюшной полости.
3. Использование геля натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы уменьшает уровень ионизированного кальция на поврежденной поверхности кишки, в результате чего снижается степень спайкообразования в брюшной полости. Гель Na-КМЦ не оказывает общего патологического воздействия на организм неполовозрелых животных.
4. Примененная в эксперименте на растущем организме методика профилактики послеоперационного спайкообразования, заключающаяся во введении в брюшную полость во время оперативного вмешательства 4 % геля Na-КМЦ, является эффективной и безопасной.

Практические рекомендации

1. Использованный способ моделирования спаечного процесса в брюшной полости целесообразно применять в экспериментах по сравнительному изучению эффективности различных способов профилактики послеоперационных спаек.
2. Во время любых оперативных вмешательств на брюшной полости у детей необходимо избегать повреждения серозной оболочки, так как это достоверно приводит к образованию спаек на десерозированных участках.
3. При операциях на органах брюшной полости необходимо тщательно осуществлять гемостаз и эвакуировать кровь, так как в процессе гемокоагуляции образуется фибрин, который является матрицей для дальнейшего образования сращений.
4. Противоспаечные мероприятия следует начинать сразу после оперативного вмешательства, поскольку спайки начинают образовываться непосредственно после повреждения серозных поверхностей.
5. Для профилактики послеоперационного спайкообразования в брюшной полости патогенетически обоснованным является применение кальций связывающих препаратов, таких как трилон Б, иодид калия, гепарин, натриевая соль карбоксиметилцеллюлозы.

Список опубликованных работ

Вербицкий Д.А. Профилактика спайкообразования в брюшной полости в эксперименте / Вербицкий Д.А., Ворыпин Д.М., Козлов В.В., Леванович В.В. // Сборник научных трудов, посвященный пятилетию детской инфекционной больницы № 5 им. Н.Ф. Филатова. - СПб., 2001. - С.-73.

Вербицкий Д.А. Использование трилона Б и карбоксиметилцеллюлозы в профилактике спайкообразования в брюшной полости / Вербицкий Д.А., Говоров А.В., Леин Г.А., Панков А.А. // Тезисы докладов 42 Российской научной студенческой конференции по детской хирургии. - Уфа, 2002. - С.-220-221.

Вербицкий Д.А. Применение карбоксиметилцеллюлозы в профилактике послеоперационного спайкообразования в брюшной полости / Вербицкий Д.А., Говоров А.В., Драган К.А., Красильников Д.Е., Леин Г.А. // Тезисы докладов Х (43) Российской научной студенческой конференции по детской хирургии. - Пермь, 2003. - С.-279-280.

Вербицкий Д.А. Применение карбоксиметилцеллюлозы для профилактики спайкообразования в брюшной полости / Вербицкий Д.А., Драган К.В., Красильников Д.Е., Леванович В.В. // Материалы IV международной научно-практической конференции "Здоровье и Образование в XXI веке" - Москва, 2003. - С.-123.

Вербицкий Д.А. Современные подходы к предотвращению спаечного процесса после операций на брюшной полости / Вербицкий Д.А, Леванович В.В. // Материалы второго Российского конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" - М.: Медпрактика-М, 2003. - С.-400-401.

   в начало