"Экспериментальное исследование
эффективности противоспаечного геля Мезогель для профилактики рубцово-спаечных процессов в среднем ухе".
Ю.К. Янов (1,2), К.Д. Юсифов(2), В.Е. Кузовков(1), Д.А. Вербицкий(3), В.А. Макарьин(3)
1 ФГУ "СПб НИИ уха, горла, носа и речи Росздравсоцразвития"
(Директор- засл. врач РФ, проф. Ю. К. Янов)
2 ГОУ ДПО " Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздравсоцразвития"
(Зав. каф. высоких технологий в оториноларингологии и логопатологии - засл. врач РФ, проф. Ю. К. Янов)
3 ГОУ ВПО " Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия"
(Ректор - проф. В. В. Леванович)
В последние десятилетия реконструктивная хирургия среднего уха развивается стремительными темпами. Несмотря на
несомненные успехи в этой области, отдельные авторы отмечают большое количество (в 15-67% случаев) неудовлетворительных
функциональных результатов после слухоулучшающих вмешательств, которые связаны с послеоперационными
рубцово-спаечными изменениями в барабанной полости [4, 6, 10].
Хирургическое вмешательство в среднем ухе сопровождается ухудшением функции слуховой трубы из-за отека тканей, а
также образованием раневой поверхности различной площади, повышенной транссудацией. В таких условиях не
только образуется рубцовая ткань, но и затрудняется процесс заживления [1, 7, 8].
Гипотезы, объясняющие причины образования рубцов, формирование и развитие адгезивного процесса, схожи в том,
что в основе таких изменений, кроме нарушения вентиляции, лежит нарушение целостности эпителиальной выстилки среднего уха, что нашло подтверждение в последних экспериментальных исследованиях [14, 17]. Причина нарушения целостности эпителия, как известно, может быть различной (воспалительная десквамация, травма, в том числе операционная, и другие). Отдельные авторы отмечают, что хирургическая травма, наносимая при удалении рубцовой ткани с целью мобилизации трансформационной системы среднего уха, как правило, сама является причиной рецидива адгезивного процесса [6].
В настоящее время для профилактики рубцово-спаечных процессов в барабанной полости применяются рассасывающиеся губки, пленки из
инертных и биологических материалов, аутотрансплантаты слизистой оболочки [9, 11, 16]. Известно, что перечисленные материалы
несовершенны и имеют свои недостатки и, таким образом, вопрос предупреждения спаечных процессов после операций на среднем
ухе остается открытым.
Перспективным направлением в решении данной проблемы является поиск новых медикаментозных средств, способных
предотвратить образование спаек, как механически, так и на патогенетическом уровне. Одним из таких препаратов является
противоспаечный гель Мезогель, успешно применяющийся для профилактики спаечной болезни в абдоминальной
хирургии [2].
Мезогель, отечественного производства предназначен для применения при операциях на органах и тканях, где имеется
риск возникновения послеоперационных спаечных процессов, сопровождающихся повреждением или высушиванием покровов органов
и тканей. Применение возможно в сочетании с общепринятой лекарственной, инфузионной и антибактериальной терапией.
При попадании в организм гель всасывается в ткани и полностью выводится из организма, не оказывая общетоксического,
аллергизирующего и местно-раздражающего действия. Гель эффективен в присутствии крови, экссудата, не является
питательной средой для микроорганизмов, не инкапсулируется и разрешен к применению в клинической практике.
Отсутствие ототоксического действия подтверждено в эксперименте [15].
Гель действует как искусственный временный "барьер" между поврежденными поверхностями, обеспечивая их эффективное разделение,
а затем рассасывается. В исследованиях in vitro и in vivo доказано, что Мезогель после контакта с поврежденными тканями
активно связывает ионы кальция, которые необходимы для процесса образования фибрина, который, в свою очередь, является
основой для соединительно-тканных сращений [2].
Целью настоящего исследования явилось изучение противоспаечной эффективности Мезогель
в эксперименте на животных.
В задачу исследования входило изучение репаративных процессов слизистой оболочки среднего уха морской свинки при помощи
световой микроскопии после хирургической травмы.
Материалы и методы исследования:
В экспериментальной работе использованы половозрелые самцы морских свинок весом 350 - 500 гр. в количестве 65 особей.
Животные были разделены на три группы. В I и II группу включено по 30 особей, а в III группу - 5 особей. Всем животным I
и II группы в асептических условиях под общим обезболиванием производилось оперативное вмешательство с целью доступа к
слизистой оболочке буллы с одной из сторон [13]. Далее под визуальным контролем при помощи микроскопа фирмы "Carl Zeiss",
микроинструментами производилась механическая травма слизистой оболочки внутри буллы, включавшая также травму устья
слуховой трубы, после чего у животных I группы (основная) полость буллы полностью заполнялась гелем.
У животных II группы Мезогель в буллу не вводился, что служило сравнением.
Животные III группы не подвергались
хирургическому вмешательству (интактные).
В I и II группе животные выводились из эксперимента через 14 и 120 дней после хирургического вмешательства по 15 особей,
а животные III группы (интактные) - практически сразу. Оперированные буллы I, II группы и все интактные буллы III группы
вычленялись [3] и делились на две половины, после чего, производился забор слизистой, которая фиксировалась в 10% растворе
формалина. Затем приготавливались срезы для гистологического исследования, которые окрашивались гематоксилином + эозином
и пикрофуксином по Ван Гизон.
Выполнялось сравнение слизистой оболочки булл I и II группы через 14 и 120 дней после хирургической травмы.
Затем проводили сравнение слизистой оболочки через 120 дней после травмы со слизистой интактных булл III группы.
На 14-ые сутки после хирургической травмы оценка выраженности рубцово-спаечных процессов проводилась по степени выраженности
пролиферации фибробластов, фибринозной экссудации, лимфоцитарной инфильтрации и отека. Степень выраженности условно представлена
тремя категориями: "отсутствие", "слабая" и "выраженная".
Отек и фибринозная экссудация оценивались как - "отсутствие", если при микроскопии вообще не определялись.
Если же они занимали менее половины поля зрения, то оценивались как - "слабая"; более половины поля зрения
- как - "выраженная".
Лимфоцитарная инфильтрация и пролиферация фибробластов оценивались как - "отсутствие", если в поле зрения определялось
менее 10 клеток; как "слабая" - при наличии от 10 до 50 клеточных элементов, как "выраженная" - при наличии более
50 клеточных элементов.
Так как через 120 дней после оперативного вмешательства фиброзные сращения были полностью оформлены, оценка рубцово-спаечных
процессов проводилась по степени выраженности фиброзной рубцовой ткани в I и II группе. По той же причине представлялось
возможным сравнить выраженность фиброзной рубцовой ткани в I и II группе через 120 дней после хирургической травмы с
нормальной соединительно-тканной пластинкой слизистой оболочки (фиброзной тканью) интактных булл III группы, служившей
контролем. Фиброзная ткань условно оценивалась как - "отсутствие" при наличии тонких, ровных и нитевидных волокон
соединительной ткани, которые располагались параллельно друг другу и поверхности слизистой оболочки и были равномерно
окрашены эозином и пикрофуксином. В категории "слабая", фиброзная ткань была представлена утолщенными в 2 - 3 раза
соединительнотканными волокнами с малочисленными неравномерными утолщениями. В категории "выраженная" - волокна
соединительной ткани резко утолщены (в 4 - 10 раз), сливаются между собой, располагаются в разных направлениях
и неравномерно окрашиваются эозином и пикрофуксином.
Статистический анализ результатов степени выраженности микроскопических изменений проводился по (t)критерию Стъюдента.
Для расчётов использовалось приложение EXCEL ОС WINDOWS XP, уровень значимости p=0,05.
Результаты исследования:
Данные морфологического исследования слизистой оболочки булл через 14 дней после хирургической травмы представлены
в
таблице 1.
Во II группе через 14 дней после оперативного вмешательства в слизистой оболочке определялись выраженные морфологические
изменения, которые имели неодинаковую степень выраженности - от "слабой" до "выраженной". Во всех наблюдениях в этот
временной период определялась гиперемия слизистой оболочки в виде неравномерного расширения кровеносных сосудов
капиллярного типа и заполнения их просветов форменными элементами крови, преимущественно, эритроцитами. Эпителиальный
покров слизистой оболочки частично был утрачен, частично сохранен и представлен одним слоем цилиндрических или кубических
клеток. Почти во всех наблюдениях определялись слущенные эпителиальные клетки, свободно лежащие мелкими группами
в просвете полости. Во всех наблюдениях на поверхности слизистой оболочки определялся фибринозный экссудат, имеющий
вид тяжей и гомогенных аморфных масс розового цвета. Местами в эозинофильные массы фибрина проникают соединительнотканные
элементы, большей частью фибробласты (рис.1-А). Одновременно с пролиферацией фибробластов в эозинофильные фибринозные
массы проникают вновь сформированные мелкие тонкостенные кровеносные сосуды капиллярного типа. Местами среди клеточных
элементов соединительной ткани (фибробластов) и кровеносных капилляров определяется формирование коллагеновых волокон.
Таким образом, уже через 14 дней после повреждения слизистой оболочки буллы выявляется организация фибринозного экссудата
и начало формирования рубцовой ткани.
В I (основной) группе, где применялся Мезогель, слизистая оболочка через 14 дней после оперативного вмешательства
существенно отличалась от поврежденной слизистой II группы. Эти отличия проявлялись, прежде всего, слабо выраженной
фибринозной экссудацией, а нередко и полным отсутствием фибринозного экссудата. У большинства животных в слизистой
оболочке основной группы определялся лишь незначительный отек, слабо выраженная лимфоцитарная инфильтрация и
неравномерное кровенаполнение. Кроме того, в этот временной период у большинства животных в основной группе
наблюдалось незначительное увеличение количества фибробластов в соединительнотканной пластинке слизистой оболочки.
Слизистая оболочка через 14 дней после оперативного вмешательства и применения геля Мезогель на всем протяжении
покрыта типичными эпителиальными цилиндрическими клетками (рис.1-Б). Также необходимо отметить, что в основной
группе через 14 дней после хирургического вмешательства, во всех случаях, гель Мезогель в буллах отсутствовал,
как при визуальном осмотре во время забора слизистой, так и при световой микроскопии.
При статистическом анализе данных через 14 дней после хирургической травмы выявлено достоверное преобладание "слабых"
микроскопических изменений в I группе (с введением геля) по сравнению со II группой (без введения геля) (P<0,05) и
соответственно, достоверное преобладание "выраженных" микроскопических изменений во II группе по сравнению с I группой (P1<0,05).
В
таблице 2 представлены данные морфологического исследования слизистой оболочки булл через 120 дней после хирургической
травмы (I и II группа) и интактных булл (III группа).
Слизистая оболочка интактных булл (III группа) была представлена тонкой соединительнотканной пластиной, покрытой слоем
эпителиальных клеток. Соединительнотканная пластина (фиброзная ткань) состояла из тонких и ровных коллагеновых волокон,
расположенных параллельными пучками (рис.1-В). Среди волокнистых структур определялись единичные клеточные элементы.
К их числу относятся фибробласты, фиброциты, лимфоциты и макрофаги. Фибробласты имели веретенообразную или овальную
форму, слабо выраженную цитоплазму и светлое веретенообразное ядро. Фиброциты отличались от фибробластов меньшими
размерами и более интенсивно окрашенным ядром. В соединительнотканной пластине определялось умеренное количество
очень мелких и тонкостенных кровеносных сосудов капиллярного типа. Просветы сосудов, как правило, были узкими и
содержали умеренное количество форменных элементов крови.
Через 120 дней после оперативного вмешательства в слизистой оболочке булл II группы была отмечена полная организация
фибринозного экссудата и замещение его зрелой соединительной тканью с хорошо сформированными, грубыми и утолщенными
коллагеновыми волокнами, сливающимися между собой (рис.1-Г). Клеточные элементы (фибробласты, фиброциты) в соединительной
ткани были единичными. Значительная часть коллагеновых волокон подвергалась гиалинизации. У части животных в грубой
гиалинизированной соединительной ткани выявлялись очаги оссификации (рис.1-Д).
В основной группе (с использованием Мезогеля) через 120 дней после оперативного вмешательства определялось лишь
слабо выраженное фиброзирование подэпителиального слоя слизистой оболочки. Это проявлялось в незначительном утолщении
коллагеновых волокон (рис.1-Е). В этот период на всем протяжении слизистая оболочка выстлана типичными эпителиальными
клетками.
Таким образом, выявлено, что через 120 дней после хирургической травмы "выраженная" фиброзная ткань преобладает во II группе
(60%), тогда как в I группе (с введением геля) преобладает категория - "слабая" (66,7%), а в III группе (интактная) у всех
животных встречается "отсутствие" фиброзной ткани.
Выводы:
1. Экспериментальное исследование выявило, что интраоперационное введение геля Мезогель в буллу морской свинки
после хирургической травмы ее слизистой оболочки, на ранних сроках существенно уменьшает степень выраженности
травматических последствий (отека, фибринозной экссудации, пролиферации фибробластов, лимфоцитарной инфильтрации),
а в отдаленные сроки способствует уменьшению выраженности фиброза слизистой оболочки.
2. При экспериментальном исследовании установлено, что гель Мезогель полностью отсутствует в буллах через 14 дней
после его введения.
Список литературы:
1. Антонян Р.Г. Результаты тимпанопластики в зависимости от состояния вентиляционной функции слуховой
трубы при адгезивном среднем отите / Р.Г. Антонян // 5 съезд оторинолар. РСФСР: Тез. докл. - Ижевск, 1984. - С. 278-280.
2. Вербицкий Д.А. Применение геля карбоксиметилцеллюлозы для профилактики спайкообразования в брюшной полости: автореф.
дис. канд. мед. наук./ Д.А. Вербицкий. - СПб., 2004. - 19 с.
3. Винников Я.А. Кортиев орган / Я.А. Винников, Л.К. Титова.-Л.: Акад. Наук СССР,1961.-260 с.
4. Вишняков В.В. Результаты тимпанопластики при хроническом гнойном среднем отите и его последствиях
/ В.В. Вишняков // Оториноларингология на рубеже тысячелетий: мат. XVI съезда оториноларингологов
РФ.- CПб.: РИА-АМИ,2001.-С.59-62.
5. Гусаков А.Д. Новый подход к хирургическому лечению больных адгезивным средним отитом / А.Д. Гусаков //
7 съезд оториноларингологов УССР: Тез. докл. - Киев, 1989. - С.53 - 54.
6. Метод профилактики рецидива рубцевания барабанной полости при хирургическом лечении больных
с адгезивным средним отитом / А.И. Крюков, Ш.М. Ахмедов, О.К. Федорова-Патякина и др.
// Вестн. оторинолар. - 2003. - №5. - С. 41 - 43.
7. Патякина О.К. Значение длительного дренирования барабанной полости для повышения эффективности
тимпанопластики / О.К. Патякина, А.Н. Храбриков, Л.С. Юзвинкевич // Мат. науч.- практ. конф.оторинолар.Иркутск:
Тез. докл. - М., 1983.- С. 251-252.
8. Писарев Е.Н. Феномен "тубарной" латерализации звуков и функциональное состояние слуховых труб в диагностике
различных форм угоухости: Автореф.дис.… канд. мед. наук / Е.Н. Писарев.- М., 1982. - 21с.
9. Профилактика рефиксации стремени у больных с фиброзирующими процессами в среднем ухе / Ю.К. Янов,
В.П. Ситников, И.А. Аникин и др. // Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии:
Всеросс. науч.-практ. конф., М.- 2005.- С.45-46.
10. Ситников В.П. Интраоперационные находки при рестапедопластике и способы их устранения / В.П. Ситников,
И.А. Аникин, Х. Диаб // Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии: Всеросс. науч.-практ.
конф., М.- 2005.- С.39-40.
11. Тарасов Д.И. Заболевания среднего уха / Д.И. Тарасов, О.К. Федорова, В.П. Быкова. - М.: Медицина, 1988. - 288с.
12. Юсифов К.Д. Экспериментальное исследование геля натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы при местном применении в
среднем ухе: электрофизиологическое исследование ототоксичности / К.Д. Юсифов, В.А. Макарьин //
Росс. оторинолар.-2007.-№1.-С.186-189.
13. Ямпольский Л.Н. Оперативные доступы к среднему и внутреннему уху в целях эксперимента / Л.Н. Ямпольский //
Сб. тр. Лен. НИИ по бол. уха, носа, горла и речи, - Т 1.- Л. : Леногиз; 1933.- С.112-120.
14. Hashimoto S. A guinea pig model of adhesive otitis media and the effect of tympanostomy / S. Hashimoto
// Auris Nasus Larynx.- 2000.-Vol. 27.-I.-1.- P. 39-43.
15. Intraoperative mitomycin C in endolymphatic sac surgery for Meniere`s disease: A pilot study / Y.Yazawa, M.
Suzuki, H. Kitano et al. // ORL. - 1999 - Vol. 61, №2. - P. 188 - 194.
16. Liening D.A. Comparison of polydioxanone and silicone plastic in the prevention of adhesive otitis media
in the Mongolian gerbil / D.A. Liening, J. H. McGath, L. McKinney // Otolar. Head and Neck Surgery. - 1995.
- Vol.112, №2. - P. 303 - 307.
17. Pathogenesis of middle ear adhesion / P. Caye-Thomasen, A. Hermanssen, M. Tos et al. // Laryngoscope. - 1996.
- Vol. 106, № 4. - P. 463 - 469.